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| 2例胃管误入气道内不良事件的根因分析△ | |
| 引用本文： | 方萍萍,周江玲,郑茶凤,凌 华,曹 英.2例胃管误入气道内不良事件的根因分析△[J].江苏卫生事业管理,2022,33(3):308-311. |
| 作者姓名： | 方萍萍 周江玲 郑茶凤 凌 华 曹 英 |
| 作者单位： | 南昌大学第一附属医院护理部;康复科 |
| 基金项目： | 江西省科技厅重点研发计划项目（20192 BBG70016）；江西省卫生健康委科技计划（20204164）；江西省教育厅科学技术研究项目（GJJ190122） |
| 摘 要： | 通过剖析2例胃管误入气道内引起的不良事件，运用根本原因分析法，确认事件发生的根本原因，找到错误发生的系统因素、人为因素等，制定针对性改进措施，避免此类事情再次发生，保障患者安全。 |
| 关 键 词： | 根本原因分析法 鱼骨图 胃管误入气道内 不良事件 患者安全 |
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