免责直报系统结合PDCA循环模式对护理不良事件的影响

目的 探讨护理质量与安全管理全程中,贯穿免责网络直报系统、PDCA循环对护理不良事件上报及发生情况的影响,为“患者安全行动”提供科学的管理工具和体系.方法 2012年1月依托医院内网络系统,构建护理不良事件网络直报系统,结合PDCA循环计划、实施、检查、处理四个步骤,对所上报事件通过分析,提出改进措施、共享不良事件的信息资源,对能解决的进行推广,对不能解决的进入下一个循环,观察实施前(2011年)和实施后第1年(2012年)不良事件主动上报率及2011～2013年三年护理不良事件上报情况.结果 2012年护理不良事件上报363例,高于2011年118例,差异有统计学意义(x2=151.285,P=0.000);2011～2013年三年护理不良事件上报情况差异有统计学意义(0=181.629,P=0.000);2013年护理不良事件上报240例低于2012年363例,差异有统计学意义(x2=52.612,P=0.000).结论 免责直报护理不良事件系统结合PDCA循环,作为一个整体贯穿于护理质量与安全管理全程中,能有效降低护理不良事件发生率,体现了持续质量改进的远期效果,利于为患者和护理人员营造安全文化环境.

Study for the effects of disclaimer network reporting system combines with PDCA cycle mode for nursing adverse events