Remplacements en un temps des prothèses totales de hanches infectées et reconstructions osseuses par allogreffes

Résumé La reprise avec changement en un temps des prothèses totales de hanches infectées est notre attitude thérapeutique habituelle. Cette méthode implique l'éradication de l'infection, grâce à un nettoyage chirurgical complet et un traitement antibiotique adapté. Dans ce contexte, nous avons utilisé des allogreffes osseuses pour reconstruire les pertes de substance cotyloïdiennes ou fémorales souvent importantes. Le changement prothétique en un temps n'est pas une attitude nouvelle, mais reste discuté par rapport au traitement en deux temps; l'usage d'allogreffes dans ce contexte initialement septique est en revanche inhabituel, voire formellement déconseillé par certains auteurs. Nous avons revu une série consécutive de 90 reprises faites avant 1988 et parmi lesquelles 46 allogreffes cotyloïdiennes et/ou fémorales avaient été implantées. Nous dénombrons globalement 17 échecs (19%), liés à 1 décès post-opératoire, 8 récidives certaines de l'infection (9%), 1 évolution douteuse au plan septique sans descellement, et 7 descellements fémoraux sans contexte septique (parmi ces descellements fémoraux, 3 ont une explication mécanique plausible, mais 4 sont inexpliqués, laissant craindre une persistance de l'infection à bas bruit). Le pronostic a été significativement conditionné par la nature du germe (rôle péjoratif du Staphylocoque doré et du Pseudomonas), alors que l'état pré-opératoire clinique, biologique et radiologique, ou l'utilisation d'allogreffe (3 échecs septiques sur les 46 hanches qui ont reçu une allogreffe cotyloïdienne et/ou fémorale, 5 échecs parmi les 44 hanches qui n'en ont pas reçu) n'ont pas modifié le pronostic vis à vis de la guérison de l'infection. Les têtes fémorales de banque se sont avérées fiables pour les reconstructions cotyloïdiennes et les petites pertes de substance fémorales, toutefois lorsque la perte de substance fémorale est plus importante nous préférons les allogreffes massives cortico-spongieuses irradiées. La qualité de la reconstruction obtenue explique probablement les bons résultats fonctionnels enregistrés dans 79% des cas, et nous paraît être le garant de la pérennité mécanique de l'arthroplastie. L'implantation de ces allogreffes en milieu initialement septique ne se conçoit qu'à la condition d'avoir obtenu un nettoyage chirurgical complet des lésions septiques, associé à un traitement antibiotique adapté. Il s'agit là des critères qui président à l'indication du changement de prothèse en un temps, qu'une allogreffe soit utilisée ou non.

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One stage revision of infected total hip replacements with replacement of bone loss by allografts

Summary We usually manage infected total hip replacements by a one stage revision. We have reviewed 90 cases operated on before 1988. Notable bone loss was frequently encountered and reconstructed using allografts. In all cases complete surgical debridement was performed and a cemented total hip replacement implanted. Bone allografts were used in 46 cases. Systemic antibiotics and antibiotic loaded cement were utilised. There were 17 failures (19%); one patient died soon after operation, there were 8 obvious infections (9%), 1 hip was thought to be infected although the prosthesis was not loose, and 7 femoral prostheses became loose of which 3 were due to mechanical failure and the remainder had no obvious explanation. Infection with staphylococcus aureus and pseudomonas had a statistical correlation with failure, but other factors including the preoperative status and the use of allografts did not appear to influence the result. Allograft femoral heads from the bone bank were found to be reliable for reconstruction of the acetabulum and small femoral defects. With major femoral bone loss we preferred massive irradiated cortical allografts. The quality of the bone reconstruction was probably the most important factor in the good functional results observed in 79% of cases. Effective surgical debridement and an appropriate antibiotic regime will allow a successful one stage revision procedure. The use of allografts gave a reliable reconstruction of the bone loss and was not associated with an increased rate of failure.

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Tiré à part: B. Loty