Preoperative chemotherapy for unresectable gastric cancer

Even with extended surgery, including systematic lymphadenectomy of the lymph node compartment II, only half of the patients with locally advanced gastric cancer (LAGC), which comprises stages IIIA, IIIB, and IV, undergo a macroscopic and microscopic tumor-free resection (i.e., R0 resection, according to UICC 1987/AICC 1988). An improvement of this situation is best accomplished by preoperative treatment modalities to increase the R0 resection rate and by preoperative and postoperative treatment to reduce local recurrences and distant metastases. For LAGC, which includes approximately two-thirds of patients with locoregionally confined tumors, preoperative chemotherapy (CTx) represents a promising approach. Among a group of patients with surgically or clinically staged unresectable LAGC, approximately half underwent R0 resection after down-staging induced by active modern CTx. The long-term survival of these patients seems to be improved. Even in patients who had primarily unresectable tumors as defined by an explorative laparotomy, the long-term survival was about 20% after preoperative CTx and subsequent surgery. Based on these experiences, randomized trials investigating preoperative CTx versus surgery alone are clearly needed to define whether such an approach has an impact on R0 resection rates and survival of patients with LAGC. Preconditions for such trials are clinical staging procedures, including endoscopic ultrasonography (T category) and surgical laparoscopy plus lavage (excluding peritoneal carcinomatosis), and a standardized surgical procedure.

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Resumen Aun con cirugía extensa que incluya la linfadenectomía sistemática de los ganglios del compartimiento II, en sólo la mitad de los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado (CGLA) que comprende los estados IIIA/IIIB/IV, se logra una resección macrosópica y microscópica libre de tumor, o sea RO según la UICC 1987/AICC 1988. Lo anterior puede ser superado, en el mejor de los casos, mediante terapia preoperatoria orientada a incrementar la tasa de resección RO y mediante tratamiento preoperatorio/postoperatorio orientado a reducir las tasas de recurrencia local y de metástasis distantes. Para el CGLA, que incluye aproximadamente 2/3 partes de los pacientes con tumores confinados local-regionalmente, la quimioterapia preoperatoria (CTx) representa un aproche promisorio. En el CGLA definido clinica o quirúrgicamente como no resecable, aproximadamente la mitad de los pacientes pudieron ser sometidos a resección RO en virtud de su mejoría mediante moderna CTx. La sobrevida a largo plazo de estos pacientes parece ser mejor. Aun en los pacientes que tenían tumores primariamente no rescables según hallazgos en la laparotomía exploratoria, la sobrevida a largo plazo fue de alrededor de 20% después de CTx preoperatoria y cirugía subsiguiente. Con base en estas experiencias, los ensayos randomizados que investigan la CTx preoperatoria versus la cirugía sola aparecen como una clara necesidad para definir si tal aproche efectivamente logra un impacto sobre las tasas de resección R0 y sobre la sobrevida de los pacientes con CGLA. Las condiciones para realizar tales ensayos incluyen los procedimientos de estadificación como la ultrasonografia endoscópica (para categorizar T) y la laparoscópica quirúrgica — lavado (para excluir carcinomatosis peritoneal) y un procedimiento quirúrgico estandarizado.

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Résumé Même lorsque l'on réalise une lymphadénecomie étendue systématique du compartiment II, seulement 50% des patients ayant un cancer gastrique local (CGL) de stades IIIA/IIIB/IV auront en fait une résection sans laisser de tumeur macroscopique ou microscopique (e'est à dire RO selon l'UICC 1987/AICC 1988). Une amélioration de cette situation est à espérer si l'on arrive à réaliser un traitement préopératoire capable d'augmenter le nombre de résections RO et à réaliser un traitement pré- et postopératoire efficace dans la réduction des réidives locales et à distance. En ce qui concerne les CGL, représentant environ deux-tiers des patients ayant des tumeurs sans invasion à distance, la chimiothérapie préopératoire semble pleine de promesses. Chez les patients ayant une tumeur évaluée comme non résécable soit chirurgicalement soit cliniquement, à peu près la moitié semblent pouvoir avoir une résection évaluée RO après une amélioration du stade grâce à une chimiothérapie active moderne. La survie à long terme de ces patients semble améliorée. Même chez les patients ayant une tumeur gastrique considérée comme non résecable par une laparotomie exploratrice en premier lieu, ont eu une survie de 20% après une telle chimiothérapie suivie de chirurgie. Basés sur ces données, on a besoin d'essais thérapeutiques randomisés comparant la chimiothérapie préopératoire et la chirurgie seule pour définir si une telle attitude a récllement un impact sur le taux de résection RO et la survie chez le patient ayant une CGL. Les conditions préalables d'un tel essai comportent un moyen valable de faire le bilan préopératoire exact avec notamment un bilan échoendoscopique pour la catégorie (T) et une laparoscopie avec lavage (pour exclure la carcinose) ainsi qu'un procédé chirurgical standardisé.