高龄大面积急性心肌梗死再发溶栓成功一例

患者男性，81岁，因“胸闷心悸”2 h 于2013年5月4日1130入院。患者入院前2 h 剧烈运动后，感胸闷、心悸呈持续性，伴濒死感、大汗淋漓，休息后症状无明显缓解，无明显心前区疼痛，亦无明显左肩背部放射，无恶心、呕吐，无抽搐、昏迷。既往无“高血压、糖尿病”病史。入院体格检查：体温37．0℃，脉搏78次／min，呼吸22次／min，血压150／100 mmHg。神志清，急性病容，表情痛苦，口唇无发绀，无颈静脉怒张，两肺呼吸音清，心率约78次／min，第一心音低钝，可闻及期前收缩1～2次／min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：外周血白细胞8．25×109／L，心肌肌钙蛋白 I （cTnI）1．37 ng／mL、肌酸激酶同工酶 MB （CK-MB）19．4 ng／mL、肌红蛋白（Myo）165．2 ng／mL，血钾、血钠、血浆凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间均正常。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V4 ST 段弓背向上抬高0．3～0．5 mm，V3 R ～V5 R ST 段弓背向上抬高0．1～0．2 mm。入院诊断为：急性下壁、前间壁、右心室心肌梗死（Killip 1级）；原发性高血压2级（很高危）。患者及亲属拒绝上级医院 PCI治疗，患者虽然年龄＞75岁，考虑静脉溶栓为最佳治疗，住院后与其亲属沟通后，给予阿司匹林300 mg 嚼服，予尿激酶120万 u 用0．9％氯化钠注射液10 ml 溶解后，再加入0．9％氯化钠注射液100 mL，30 min 内滴完，密切观察患者的临床症状和体征的改变，心电图的动态演变，有无出血情况发生。吸氧同时阿司匹林、氯吡格雷双联抑制血小板聚集，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩张冠脉改善心肌血供，培哚普利拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）改善心功能，美托洛尔减慢心率，降低心肌耗氧，减少梗死面积。溶栓即刻、溶栓后30 min、1 h、2 h、3 h 等分别做心电图，而后每天复查1次心电图，有心前区不适时，及时复查心电图；溶栓即刻、溶栓后每2小时采集血标本，采集24 h 标本后，检验科专人分别做心肌酶检查。溶栓后90～120 min 患者胸闷心悸明显缓解，梗塞相关导联抬高的 ST 段回落≥50％，心电监护发现室性期前收缩（部分呈二联律），出现一过现窦性心动过缓、Ⅰ度房室传导阻滞，考虑再灌注心律失常。溶栓后心肌酶谱（血液：CK-MB）变化为：5月4日1315，28．00 IU／L；1500，54．00 IU／L；1700，91．00 IU／L；1900，11500 IU／L；2100，126．00 IU ／L；2300，127．00 IU ／L；5月5日0100，121．00 IU ／L；0300，112．00 IU ／L、0500，103．00 IU ／L；0700，89．00 IU ／L；0900，77．00 IU ／L；1100，74．00 IU ／L；1300，64．00 IU ／L。心肌酶（CK-MB）酶峰在5月4日23时
　　距溶栓时间＜14 h，提示溶栓成功。经过1年随访，现患者状况良好，可从事一般体力劳动。