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血液内科临床规培生病历书写缺陷分析△
引用本文:尹玲玲,吴文健.血液内科临床规培生病历书写缺陷分析△[J].江苏卫生事业管理,2022,33(7):904-906.
作者姓名:尹玲玲  吴文健
作者单位:徐州医科大学附属医院血液内科;病案统计科
基金项目:2018年国家自然科学基金项目(81800159)
摘    要:目的:分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法:随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结。结果:90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论:通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量。

关 键 词:血液内科  规培生  入院记录  病历书写  三全育人
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