沷尼松联合环磷酰胺治疗免疫球蛋白A肾病伴肾病综合征和肾功能不全

目的 比较单纯糖皮质激素治疗与糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX)治疗对原发性免疫球蛋白A(IgA)肾病(IgAN)伴肾病综合征和肾功能不全患者的疗效.方法 选择上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科2004年1月-2010年5月经肾穿刺活组织病理检查确诊为原发性IgAN的患者110例,合并肾病综合征,同时伴或不伴肾功能不全.将患者分为单纯激素组和激素联合CTX组,每组55例.单纯激素组:伴肾功能损伤者29例,肾功能无明显损伤者26例；予沷尼松0.8～1 mg·kg-1·d-1,12周后每3～4周减原剂量的10％～15％,直至维持剂量10～15mg/d,继续治疗24周.激素联合CTX组:伴肾功能损伤者32例,肾功能无明显损伤者23例；激素用法同单纯激素组；予CTX 0.5～0.75 g·m-2·次-1,每4周1次,治疗6次后,改为每8周1次,治疗3次.伴有高血压的患者可以应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物.随访时间为36个月,比较两组患者的临床基线特征和病理资料,监测患者的血白蛋白、24 h尿蛋白定量和血清肌酐水平,比较单纯激素与激素联合CTX治疗伴或不伴肾功能损伤的IgAN患者的疗效及临床预后.结果 各组间年龄、性别构成、高血压发生率、血尿发生率、血白蛋白、24 h尿蛋白定量和血清肌酐水平,球性硬化、系膜增生、新月体形成、间质硬化、小管萎缩、血管病变所占百分率等评分方面的差异均无统计学意义(P值均＞0.05).伴肾功能损伤的患者中,从随访第3个月开始,单纯激素组和激素联合CTX组的血白蛋白水平均较基线水平显著升高(P值均＜0.05),24 h尿蛋白定量水平均较基线水平显著降低(P值均＜0.05).随访期间,单纯激素组的血清肌酐水平与基线水平的差异无统计学意义(P＞0.05)；随访第24和36个月,激素联合CTX组的血清肌酐水平均较基线水平显著升高(P值均＜0.05).肾功能无明显损伤的患者中,从随访第3个月开始,单纯激素组和激素联合CTX组的血白蛋白水平均较基线水平显著升高(P值均＜0.05),24 h尿蛋白定量水平均较基线水平显著降低(P值均＜0.05).随访期间,两组间血清肌酐水平与基线水平的差异均无统计学意义(P值均＞0.05).治疗期间,两组的安全性均较好,其中单纯激素组出现糖耐量异常2例,在激素减量后好转；肝功能损伤1例,经保肝治疗后肝功能恢复正常.激素联合CTX组出现骨质疏松1例,糖耐量异常2例.两组均未出现严重感染等不良反应.结论 在肾功能不全的IgAN肾病综合征患者中应用细胞毒类药物治疗,与单纯糖皮质激素治疗相比,均可明显减少蛋白尿,缓解肾病综合征,但尚无充分的研究证据表明CTX的应用对改善患者预后及延缓肾功能减退有益.

Prednisone plus cyclophosphamide therapy for IgA nephropathy patients with impaired renal function and nephrotic syndrome