100 min心肺复苏结合急诊静脉溶栓抢救心源性猝死一例

患者男，57岁，晨起跑步时出现心前区不适伴大汗，约30 min后胸闷加重，突发意识丧失，伴有肢体抽搐，无大小便失禁，无呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，家属呼救。约6∶30“120”救护车至现场予胸外按压及肾上腺素等药物抢救治疗，心跳有一过性恢复后又消失。6∶55入我院急诊时患者心电图为一直线，无自主呼吸，血压测不出，予持续性胸外按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，后患者出现心室颤动，予200 J非同步电除颤后转为室性逸搏心律，继予心外按压及肾上腺素静脉注射，多巴胺升压治疗，后患者反复出现心室颤动，持续性室性心动过速，多次予电除颤，并予胺碘酮、利多卡因药物转复治疗。患者可短暂恢复为窦性心律，但难以持续。7∶55心电图示：窦性心律V1～V5导联ST段抬高0.1～0.2 mV，TnT 133 ng／ml，MYO 675 ng／ml，D-二聚体3.9μg／ml， BNP ＜5 pg／ml。血气分析示：pH 7.127， PO2524.4 mm Hg，PCO254 mm Hg，SpO299.9％，BE-11.2 mmol／L，乳酸9.4 mmol／L，HCO318 mmol／L，予碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒，9∶02在家属积极配合并签字同意条件下给予阿替普酶溶栓治疗（15 mg静脉推注，其后35 mg静滴30 min），患者心率稳定为窦性心律，多巴胺泵入时血压升至135／80 mm Hg，意识未恢复，昏迷状，痛刺激有反应。10∶00以心源性猝死、急性心肌梗死、心肺复苏术后收入监护病房。患者入院后仍处于昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，多巴胺逐渐减量至停用。予波利维、阿司匹林抗血小板，安卓抗凝，立普妥稳定斑块。患者胃管内可引流少量咖啡状物，考虑消化道出血，予以禁食及奥美拉唑抑酸护胃治疗，同时予以胺碘酮泵入维持窦性心律。入院当日下午患者曾有双眼发作性向左上方凝视，心率、血压尚稳定．神经内科会诊考虑为左半球病变或脑干病变，行头颅CT检查未见脑出血。考虑心肺复苏后脑复苏未成功，存在缺氧性脑病。其后患者处于持续昏迷状态气管插管接呼吸机辅助呼吸，合并发热伴气管插管内痰量增加，加用舒普深、拜复乐抗感染，祛痰、雾化吸入等治疗后，患者心率、血压相对稳定，消化道出血渐停止，加用福辛普利、美托洛尔改善心肌重构治疗。入院第7天夜间患者血压升高，心率加快，气管插管内可吸出大量黄黏痰，出现呼吸机相关性肺炎，将抗感染方案调整为舒普深联合利奈奎胺、氟康唑，并行床旁支气管镜下吸痰。入院第8天行气管切开，加强呼吸管理。入院第10天患者PCO2渐恢复正常，呼吸机支持下循环功能稳定，痰量减少，体温正常，但由于神智未恢复，住院24 d后转高压氧舱进行脑康复治疗。出院诊断：心源性猝死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死、心室颤动、窦性停搏、窦性逸搏心律、窦性心动过速、心功能Ⅱ级（ Killip分级）、代谢性酸中毒、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、呼吸机相关性肺炎。