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| 对规范护理记录书写内容的探讨 | |
| 作者姓名： | 徐雁 许红霞 |
| 作者单位： | 济宁市第一人民医院 山东济宁272100(徐雁)，济宁市第一人民医院 山东济宁272100(许红霞) |
| 摘 要： | 由于《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。1一般护理记录一般护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括护士观察到的客观病情变化及采取的护理措施和效果评价。即护士根据“医嘱”和患者的“病情”对患者实施治疗护理措施,同时观察病情变化及护理效果,并把这一“护理过程… |
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