护理记录的缺陷分析与干预对策

目的通过对护理记录中存在的缺陷进行分析,提出干预对策。方法随机抽查了全院归档病历320份和现病历160份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果检查发现护理记录缺陷有298处,主要表现为病情记录不及时、不准确占20.47%;护理措施内容简单、重点不突出占17.79%;缺乏连续性占23.49%;出院指导缺乏针对性占15.77%;医、护记录不相符占11.41%;缺乏客观性占8.72%;涂改占2.35%。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质量控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。