一期结肠切除吻合19例分析

本院自1990～1999年收治外科结肠疾病,实行一期结肠切除吻合治疗,疗效满意,现总结如下. 1 临床资料 19例一期结肠切除吻合中,男11例,女8例;年龄3～73岁,45岁以上17例占89.5%;结肠病变肿瘤6例,息肉1例,扭转7例,套叠3例,息室伴感染2例.急性梗阻15例,非梗阻4例.急诊手术12例,平诊手术7例. 手术方法:剖腹探查后,于回肠末段切开,插入带囊导管进行小肠减压,然后通过回盲瓣插入盲肠进行小肠减压,再于梗阻端切断结肠,近端置入用气管内麻醉的螺纹管,于结肠壁外捆扎固定.随后,膨胀回肠导管气囊,自该管灌进生理盐水,灌洗液由螺纹管排出到手术台旁的桶内,如此反复灌洗,直至灌洗液清亮为止.游离预计切除肠段,切除病变肠段.远端结肠粪便及灌洗液从肛门挤出.用1号丝线作结肠端端或端侧间断全层内翻缝合,外加间断浆肌层缝合,并使吻合口血液循环良好及无张力.对腹腔污染严重者,用庆大霉素生理盐水溶液冲洗,放置腹腔多孔引流管. 2 结果 治疗效果为19例一期结肠切除吻合无吻合口瘘发生. 3 讨论 关于结肠一期切除吻合,不少人持慎重态度,认为结肠内粪便稠厚,逆蠕动频繁有力,腹腔内压力增高,而肠腔内大肠杆菌的数量与毒性又极大,有发生吻合口瘘的危险.如对结肠病变,特别是左半结肠梗阻,先行结肠造瘘,以后再行Ⅱ期手术治疗,这样两次手术不但严重增加了患者痛苦及经济负担,且对大部分农村患者根本难予接受,对肿瘤病人,首次手术有造成肿瘤扩散及转移的危险,有时失去根治的机会.因此,结肠一期切除吻合,虽然是一种危险性手术,但只要做好充分准备,术中处理妥当,严格无菌操作,提高吻合技术,危险是可以避免的.为了减少切口和腹腔感染、吻合口瘘等并发症,我们采取以下措施. 3.1 术前准备及抗生素的应用术前积极地改善全身情况,纠正水电解质紊乱.对回结肠套叠,乙状结肠扭转致结肠坏死并弥漫性腹膜炎、腹腔感染、休克.应积极采取抗感染、抗休克的措施,除一般输血补液、纠正水电解质平衡失调外,抗生素及早合理的使用能明显降低病死率.术终常规应用1‰新洁尔灭1 000ml左右反复冲洗腹腔和吻合口周围,腹腔关闭后再分层冲洗至皮下.本组病例仅2例切口皮下感染. 3.2 术中肠道灌洗充分的术前肠道准备对结肠手术具有十分重要的意义,对减轻术中污染、术后感染及吻合口瘘是有效的.但急诊手术、结肠梗阻患者,术前肠道准备往往不充分,不理想,清洁灌肠对梗阻部位以上的肠道往往不起作用,肠道内存留较多大便,术中处理不当可严重污染腹腔,因此要求术中尽力将肠腔内的粪便全部排空,减少肠道内的细菌,降低其活力.通过手术方法中的肠道灌洗,使被灌洗的回肠周径明显回缩,肠管血运也有改善,结肠被灌洗后可显得空虚无力,然后拔管进行吻合.这种方法简便、安全、污染手术野可能性小,减少了病人分期手术的痛苦. 3.3 吻合的处理术中分离肠系膜时,勿损伤边缘动脉,以保证吻合口血供,为确保吻合口肠壁血液循环良好,术中敞开结肠断端,用剪刀修剪断端至良好出血,系膜及脂肪组织清除不超过断端0.8～1cm,吻合口多选端端,禁用连续锁边全层内翻缝合,保证吻合口无张力.吻合内翻不宜过多,针距适中,打结松紧适宜,第二层缝针不穿过粘腹层.通过以上精细操作,是保证吻合口血液供应,促进愈合,防止肠瘘的有效措施. 3.4 术中术后处理术中对肠坏死/或腹腔有炎性渗出液的病人,在关腹前用庆大霉素生理盐水溶液冲洗腹腔和浸泡各层,吻合口附近放置多孔引流管戳孔引出.其次是术后第二天扩肛,每天口服液体石蜡15～30ml,润滑肠道,促进早期恢复肠功能及吻合口愈合.