64例护理不良事件分析及对策

目的:通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为提高患者安全管理,制定相应防范措施,减少不良事件提供依据。方法:回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰,而在1d之内,A班和N班为不良事件发生的高峰;护士资历与不良事件的发生有关。结论:在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,严格执行各项核心制度,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。