脊椎麻醉錯誤用药2例报告

例1为女性23岁,例2为男性21岁,均是工人,平素体健。均因右下腹持续性疼痛,被诊断为慢性阑尾炎,入院行阑尾切除术。于1965年3月6日上午先后取右侧臥位。在腰椎2—3间隙以20号穿刺针行脊椎穿刺,误将6％旁妥卡因(标签为6％普魯卡因)150毫克注入蛛網膜下腔。注入后即取平臥位,2—3分钟后麻醉平面逐渐上升至第4胸神经水平。例1自述胸部有压迫感,但均无呼吸困难及发绀。手术期间麻醉效果满意,无牵扯痛,血压脉搏平稳,手术顺利结束。当日下午及夜间患者均述及两下肢仍麻木沉重,小便不能自解,翌日清晨麻醉作用仍不消退,经检查所用之麻醉药始发现制剂发生错误。