医保基金拒付风险预控管理实践

医保基金(下称基金)拒付是医保经办机构常态化管理措施之一。由于近年综合因素导致的医疗费用过快上二涨,定点医院不合理检查、用药导致的过度医疗,以及医保病历质量缺陷导致的不合理收费等各种违规行为,造成基金资源流失和基金拒付风险。因此,定点医院有必要对日益突出的拒付问题开展预控管理。本院自2010年开展拒付风险预控管理活动以来,对控制医疗费用不合理增长,起到了明显作用,基金拒付与同期对比明显减少,可控拒付金额下降975%、超定额拒付金额下降49%,住院均次统筹费用较2009年仪增长1.69%。