细支气管肺泡癌一例误诊辨析

1 病例资料男,54岁.因咳嗽、咳痰半年,加重伴胸闷、气短1个月就诊.半年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰,无发热及痰中带血.4个月前在单位体检时行X线胸透示左肺可见片状阴影,未引起重视,未予诊治.1个月前咳嗽、咳痰加重,为白色泡沫痰,量较多,尢痰中带血丝,伴胸闷、气短,活动后为著.既往体健,吸烟史20年,20支/d.查体:体温36.1℃,血压147/87 mmHg.全身浅表淋巴结未触及,口唇无发绀.左肺呼吸音粗,可闻及少许湿啰音,右肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音.心脏及腹部查体未见异常.查血白细胞8.1 × 109/L,中性粒细胞0.58,单核细胞0.086,血红蛋白162 g/L,血小板230×109/L;红细胞沉降率24 mm/h.血气分析:pH 7.44,二氧化碳分压38 mmHg,氧分压65 mmHg,碳酸氢根离子25.4 mmol/L.神经元特异性烯醇化酶22.91 μg/L,角质蛋白(CYFRA21-1)3.87 μg/L,癌胚抗原50(CEA)9.88 μg/L,糖类抗原50(CA-50)7.12 U/ml.胸部CT扫描示左肺斑片实变及片状毛玻璃密度影.痰涂片未找到抗酸杆菌及真菌,培养为正常菌群.结核菌素(PPD)试验阳性.先后2次支气管肺泡灌洗液细菌培养为正常菌群,肺泡灌洗液病理检查见柱状细胞、少许鳞状细胞、尘细胞及炎细胞,未检出抗酸杆菌.拟诊肺炎先后予左氧氟沙星、哌拉西林钠-他唑巴坦钠、美岁培南、头孢哌酮钠、阿米卡星抗感染治疗1个月,复查胸部CT左肺斑片实变及片状毛玻璃密度影较前加重.考虑肺结核可能加用四联抗结核药物治疗2周,复查CT影像学无改变.在CT引导下行肺活检术,病理报告:细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC).遂转河北医科大学第四医院化疗,失访.