Surgical management of acute variceal hemorrhage

The advent of more effective nonoperative therapies, mainly endoscopic variceal sclerosis, has decreased the need for emergency surgery for control of acute variceal hemorrhage. In centers where it is available, nonoperative portal decompression by transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS) is likely to have a further impact. When acute or chronic sclerotherapy fails or when bleeding is secondary to gastric varices or portal hypertensive gastropathy, emergency surgery may be life-saving and should be done promptly before worsening hepatic functional decompensation develops. Child's class C liver disease is not a contraindication to emergency surgery; many patients who fail nonoperative attempts at control of bleeding are of this risk status. The most commonly utilized emergency procedures are portacaval and interposition mesocaval shunts, both of which are effective, and esophageal transection, which is associated with a higher incidence of late rebleeding. An emergency distal splenorenal shunt is appropriate for selected patients who are not actively bleeding at the time of surgery. TIPS is the preferred alternative for acute or chronic endoscopic sclerotherapy failures who are candidates for liver transplantation within the succeeding 6 to 12 months.

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Resumen El advenimiento de nuevas y más efectivas terapias no operatorias, principalmente la esclerosis endoscópica de la várices, ha disminuído la necesidad de realizar cirugía de emergencia para el control de la hemorragia varicosa aguda. En algunos centros, donde ya está disponsible la descompresión portal no operatoria (TIPS) probablemente habrá de significar aún un impacto mayor.Cuando la escleroterapia aguda o crónica falla o cuando el sangrado es secundario a várices gástricas o a gastropatía hipertensiva portal, la cirugía de urgencia puede ser salvadora y debe ser realizada prontamente, antes de que se desarrolle el empeoramiento y descompensación de la función hepática. La enfermedad hepática Child Clase C no significa contraindicación para cirugía de emergencia; muchos de los pacientes que fallan bajo terapias no operatorias se encuentran en esta categoría de riesgo. Los procedimientos quirúrgicos de urgencia más utilizados son los shunts portacava y de interposición mesocava, los cuales son eficaces, y la transección esofágica, la cual se asocia con una mayor incidencia de resangrado tardío. Un shunt espleno-renal de emergencia aparece apropiado en pacientes seleccionados que no presentan sangrado activo en el momento de la cirugía. El TIPS es la alternativa de preferencia para pacientes en quienes falla de la escleroterapia aguda o crónica y que sean candidatos para transplante hepático en los próximos seis a doce meses.

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Résumé L'utilisation de thérapeutiques non opératoires efficaces, essentiellement la sclérothérapie endoscopique, a diminué le nombre de cas opérés en urgence pour le contrôle d'hémorragie par rupture aiguë des varices oesophagiennes. Dans les centres où cela est disponible, la shunt intrahépatique nonopératoire (SIHN) est destiné à avoir un impact à l'avenir. Lorsque la sclérothérapie, pratiquée de façon urgente ou en plusieurs séances, ne réussit pas à contrôler l'hémorragie, ou lorsque l'hémorragie est secondaire à des varices gastriques ou à une gastropathie hypertensive, la chirurgie garde un rôle essentiel et doit être envisagée avant que la fonction hépatique ne se détériore. Le patient ayant une insuffisance hépatique du stade C de Child n'est pas forcément une contre-indication à la chirurgie d'urgence, car beaucoup de ces cas, menaçant de toutes façons le pronostic vital, sont également des échecs de la thérapeutique nonopératoire. Les interventions les plus souvent utilisées sont l'anastomose portocave et l'anastomose mésentérico-cave par prothèse interposée, efficaces toutes deux, et la transsection oesophagienne, dont l'incidence de récidive hémorragique tardive est plus élevée. Une anstomose splénorénale distale peut être proposée pour le patient qui ne saigne plus activement au moment de la chirurgie. Le SIHN est par contre l'alternative à préférer pour les échecs de la sclérothérapie endoscopique qui deviennent des candidats à la transplantation hépatique dans les six à douze mois après.