护理记录的缺陷分析与干预对策

目的 提高病案护理记录书写质量，减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法 随机抽查了住院病历50份，按《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范常规作为检查标准，对抽查的病历进行分析探讨。结果 检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷；真实缺陷；准确性缺陷：及时性缺陷；完整性缺陷。结论 加强护理人员的业务学习培训，提高业务水平，增强防范意识，加强护理病历质控管理，及时反馈改进，才能减少护理记录缺陷，防范医疗纠纷或医疗故事于未然。