一般患者护理记录单的调查分析

一般护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般住院患者（ICU、CCU患者除外）住院期间的护理内容的客观记录．它是医疗文书的重要组成部分，是患者就医的全部护理记录档案。同时它也是重要的法律文书。对于患者的投诉，医院要出示原始病案资料以证明自身无过错。实行举证倒置。实际工作中，书写护理记录单时容易出现一些问题。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，避免护患纠纷的发生，已成为护理人员目前最关心的问题。为了解护理记录单书写现状，提高我院护理记录单书写质量，尽量减少出错情况发生，本研究对2005年3-9月我院100份出院病历护理记录单的书写质量进行了分析总结，并提出相应的对策，现报道如下。