| 摘 要： | 四川省德阳市什邡市南泉镇卫生院，以“家庭医生科”为依托，以中医康复、医养结合和安宁疗护科为特色，创新慢性病管理方法，构建起覆盖预防、治疗、康复、照护及终末期关怀的慢性病全周期健康管理体系，促进慢性病“防筛治康管护保养”整体融合发展。在做法上：培育团队，成立全科家庭医生服务团队，依托上级医共体单位，构建“1+1+1”上下联动服务网，组建慢性病专科团队，高血压、糖尿病管理小组，织密互动式“服务网”；通过医共体与专科联盟，促进优质医疗资源下沉，整合镇村社区资源，充分调动社会力量共同参与，组建居民健康管理互助小组，高血压、糖尿病自我健康管理小组，整合资源，凝聚预防控制“同心圆”；打造慢病管理中心，推行慢病“一站式”管理；制定签约服务“个性包”服务；深化健康教育、普及筛查干预、精准健康管理、做实失能康复、优化医养服务、温暖安宁疗护，贯通慢性病管理“全周期”。上述做法，提高了慢性病的防治效果，降低了患者医疗费用，提升了卫生院服务能力，凸显社会效益。对于如何提升继续慢性病服务质量和管理能力，作者认为需要紧密型医共体助力基层能力提升，信息化建设提高服务效率，多部门合作形成合力，才能更好满足患者需求，提...
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