医院门诊用药错误及其防范

目的：分析首都医科大学附属北京同仁医院门诊用药错误（ME）的发生情况，探讨 ME的有效防范措施。方法首都医科大学附属北京同仁医院作为参与北京市卫生局 ME 监测报告系统试运行的医院，自2011年8月上报 ME 报告，并在医院内按月进行 ME 报告分析，根据分析结果制定防范措施。收集门诊药房2011年8月至2013年3月上报北京市卫生局的 ME 报告，进行 ME 分级（按美国国家用药错误报告及预防协调委员会标准）和发生环节分析，分2011年8月至2012年9月（北京市 ME 监测报告系统试运行阶段）和2012年10月至2013年3月（全国临床安全用药监测网络运行阶段）2个时段进行 ME 发生情况比较，评价医院所制定防范措施的有效性。结果共收集到ME 报告506例，占同期门诊处方例数的0.031%（506/1636429）。A 级错误（错误隐患）2例，B 级错误（发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用）462例，C 级错误（患者已使用，但未造成伤害）42例，无 D ~ I 级错误。ME 发生在医师处方环节者459例，主要为用法用量不当（75.16%，345/459）、给药途径不当（12.64%，58/459）、选药不当（5.88%，27/459）、有禁忌证用药（3.05%，14/459）、配伍不当（2.61%，12/459）及溶媒不适宜（0.65%，3/459）；发生在药师调配环节者47例，导致错误的主要原因有名称相似、包装相似及位置相邻等。针对医师处方环节，医院自2012年10月启动“四级点评、四级反馈”的监管模式，有效提高了处方合格率，医师处方环节的 ME 例数占同期处方例数的比例由试运行阶段的0.035%（398/1139613）降至运行阶段的0.012%（61/496816）。针对药师调配环节，采取多种方法提高易混淆药品的辨识度，药师调配环节的 ME 发生率由试运行阶段的0.004%（40/1139613）降至运行阶段的0.001%（7/496816）。结论首都医科大学附属北京同?

Outpatient medication errors and prevention