| 关于首次病程记录内容和格式的探讨 |
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| 引用本文： | 黎强. 关于首次病程记录内容和格式的探讨[J]. 中国病案, 2005, 6(4): 16-17 |
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| 作者姓名： | 黎强 |
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| 作者单位： | 411102,湘潭市,湖南省湘潭市纺织印染厂职工医院医务科 |
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| 摘 要： | 2002年4月卫生部颂发了<病历书写基本规范(试行)>(以下简称(<部规范>),并要求各地于同年9月1日起执行.因为<部规范>是一个纲领性文件,很多具体的书写格式和要求的细节均未能充分表述,如对首次病程记录书写内容的要求只是一句"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等"[1].为便于临床参照执行以及加强病案质量管理,湖南省卫生厅2004年7月出版了<病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准>(以下简称<省规范>).为便于临床质量控制,<省规范>在首次病程记录中增加了一项病例分型(病例分型标准:A型:一般病例:B型:一般急症病例;C型:疑难重症病例;D型:危重病例)[2].并对首次病程记录内容的表述略作改动:"首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等"[3].并有如下"示例":
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| 关 键 词： | 病历书写规范 首次病程记录 |
A Discussion on the Format and Contents of the First Medical Record |
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| Li Qiang. A Discussion on the Format and Contents of the First Medical Record[J]. Chinese Medical Record, 2005, 6(4): 16-17 |
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| Authors: | Li Qiang |
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