加强病案管理 提高病安质量

近年来,我院在加强病案管理,提高病案质量上做了一些工作,医院病案质量有了明显的提高。现就病案书写过程中,病案质量存在问题的主要表现以及提高病案质量的主要措施浅析如下: 1 病案质量存在的主要问题 1.1 科学性不强 表现为:疾病诊断模棱两可似是而非;盲目依赖检验报告,不结合临床具体分析。 1.2 系统性 完整性不够 表现为:①记现病史时遗漏关键资料。描述繁杂,重点内容不突出。②病程记录内容只记本专科的病情;只记临床科的内容;③专科情况描述内容支离破碎,难以反映疾病的特征。视、触、扣、听四诊不全,与诊断有关的体征记录