武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量，分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组，对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查，计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份，住院病案首页缺陷率12.74%，缺陷项目1683项；诊断信息缺陷病案457份，其中其他诊断缺陷194份，主要诊断缺陷103份，缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等；手术信息缺陷病案332份，核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等；基本信息和住院过程信息缺陷478份，缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系，实现良性的住院病案首页闭环管理流程；通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力；加强医院信息化建设，减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。