| 慢性肾脏病“全-专”结合管理模式探讨 |
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| 引用本文： | 简桂花,周剑峰,王之,杨褀,宦红梅,刘媛,竺琼,程东生,唐兢,陈碧华,汪年松.慢性肾脏病“全-专”结合管理模式探讨[J].四川大学学报(医学版),2023(6):1128-1132. |
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| 作者姓名： | 简桂花 周剑峰 王之 杨褀 宦红梅 刘媛 竺琼 程东生 唐兢 陈碧华 汪年松 |
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| 作者单位： | 1. 上海交通大学医学院附属第六人民医院肾病科;2. 上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心;3. 上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心;4. 上海市闵行区古美街道社区卫生服务中心;5. 上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心;6. 上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心;7. 上海徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 |
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| 基金项目： | 国家自然科学基金面上项目（No.82270761）； |
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| 摘 要： | 近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患者的有效管理越来越受到关注，我院自2014年起建立了一套CKD“全-专”结合管理流程，即联合周边6个社区卫生服务中心（区内约有65万常住人口）的全科医师，成立由医师、护士组成的管理小组，制定患者随访、档案管理、筛查、风险评估、检查治疗、营养和运动、双向转诊等管理规范；通过开展专题讲座和病例讨论培训社区医师，十年来举办了7期国家级继续医学教育学习班，共培训约1 400人；定期对患者进行科普宣教；成立4个社区培训中心，糖尿病肾病等6个专病管理中心；通过建立老年体检数据库（目前已纳入26 000人）、老年社区CKD横断面调查数据库和老年CKD信息管理系统对老年CKD患者的危险因素进行回顾性分析。经过十年管理实践，我院的CKD专科管理制度化和规范性得到了提升；同时扩大了管理队伍，管理基地由医院扩大到社区；提高了社区卫生服务中心对于慢性肾病管理的水平，也提高了社区全科医师的临床专科水平；使社区CKD患者能得到早筛查、早治疗，并获得有效方便的随访和转诊，改善生活质量；有糖尿病、高血压和肌少症等一些并发症的患者能获得更精准...
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| 关 键 词： | 慢性肾脏病 管理 模式 “全-专”结合 |
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