可切除胃癌新辅助化疗术后辅助化疗对比化放疗的一项国际多中心、开放标签的随机Ⅲ期临床试验——CRITICS研究解读

［简评］ 　　CRITICS研究显示，在接受了新辅助化疗的可切除胃癌患者中，辅助化放疗未显示出对辅助化疗的治疗获益。虽然是一项阴性的研究，但其中有些细节是值得我们深思的。 　　首先，研究者对胃癌患者的治疗完成度估计不足。由于疾病进展、无法耐受等因素，仅有60%的患者进入辅助治疗，50%的患者完成辅助治疗，这与研究者预设的2%脱落率相差甚远。很显然，受试人群的大量脱落最直接的结果就是造成样本量偏低，统计效能不足以检验出2组的差异。随机时间点后移至辅助治疗前对于高脱落的治疗方案或许更为合适。 　　其次，2017年ASCO会议报道了FLOT4研究的结果，表明围手术期FLOT方案（多西他赛，奥沙利铂，氟尿嘧啶，亚叶酸钙）对比ECF方案（表柔比星，顺铂，氟尿嘧啶）可改善患者的预后。有鉴于此，CRITICS研究结论的实用性将再打折扣。 　　再次，胃癌放疗关注点逐渐转向术前。术前放疗的优势在于肿瘤降期、提高R0切除率及耐受性更好。在食管癌和直肠癌中术前放化疗已成为标准治疗模式。正在开展的TopGear研究探讨了围手术期化疗加术前放化疗的作用，初步结果显示，约92%的患者完成了术前放化疗。在CRITICS Ⅱ研究设计中，化放疗即被前移至新辅助阶段进行。 　　最后，亚组分析的探索有利于寻找潜在的生物标志物。但不同于ARTIST研究，Lauren分型为肠型的患者显示出对辅助化疗更优的结果。这种结果的不一致也对肠型胃癌是否是放疗的真正获益亚组提出了挑战。同时，本研究未对淋巴结阳性的患者进行亚组分析，令人无法判断这一指标的预测价值。 　　虽然CRITICS研究未能达到预期的阳性结果，但通过围手术期治疗模式的摸索，为下一步研究提供了佐证。