临床药师在肾内科实施入院药物重整的实践

目的：临床药师通过在肾内科实施入院药物重整服务，总结入院重整常见的用药错误并给予干预，探讨肾内科药物重整的工作模式及作用。方法：以2016年3月-2016年12月收入某院肾内科的住院患者为研究对象，在入院24 h内，获得患者入院前的用药史，并与患者入院后医师开取的医嘱进行对比。分析评估患者入院前用药和入院后医师医嘱有无用药错误。结果：共对128例患者进行了药物重整，存在用药错误的有62例，用药错误发生率为48.4%。涉及药物医嘱838条，发生用药错误的医嘱为81条。入院前患者服药时间错误，入院后用药频次错误，需停用药物未停用为最常见的用药错误。发生用药错误的药物中，前3位分别为消化道及代谢药物、心血管系统药物、抗肿瘤药和免疫机能调节药。81条用药错误中患者服药时间错误及患者随意改变推荐剂量共34条，临床药师及时给予患者进行教育和指导，均被患者接受。其余的47条用药错误，临床药师全部反馈给医师，40条被医师接受并修改，接受率为85.1%。结论：实施药物重整，可以发现并纠正患者服药时间错误、随意改变推荐剂量等用药问题；可以有效地减少医师在入院及转科等医疗转接点用药错误的发生，促进患者安全合理地使用药物。

Admission medication reconciliation in the department of nephrology by clinical pharmacists