临床药师参与纹带棒状杆菌致肺部感染合并肾功能不全患者的药学实践

1例88岁女性患者，因“咳嗽、咳痰4 d，胸痛1 d”入院，诊断为慢性肾功能不全、重症肺炎，给予气管插管辅助通气、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合氟康唑抗感染治疗，后因支气管肺泡灌洗液细菌培养及基因测序结果均提示纹带棒状杆菌感染，故加用利奈唑胺葡萄糖注射液(0.6 g,q 12 h,ivgtt)，使用利奈唑胺第6天测谷浓度为13.21 mg·L^-1,PLT 55×10⁹·L^-1，判断为利奈唑胺血药浓度超出上限并引起骨髓抑制，临床药师建议停用利奈唑胺并换用万古霉素，临床医生采纳并给予注射用万古霉素(0.5 g,qod,ivgtt)，期间监测万古霉素谷浓度为5.7 mg·L^-1，临床药师分析万古霉素谷浓度不达标的原因，并建议给药方式由静脉滴注改为24 h持续输注，临床医生采纳意见，后复测万古霉素谷浓度为19.6 mg·L^-1,19 d后患者感染得到控制，PLT恢复正常，病情稳定后患者转院治疗。