| 摘 要： | 目的探讨PDCA循环在降低自动摆药机调剂差错率中的应用效果。方法分别收集实施PDCA循环前(2018年1月至2018年6月和实施PDCA循环后(2018年7月至2019年1月)我院住院药房摆药机调剂差错数据。通过分析、群体讨论、查阅文献等方法提出了解决对策。结果汇总2018年1月至2018年6月133857条摆药医嘱的差错情况发现有531条(0.40%)差错,自动摆药机调剂差错率从1.81%下降至0.40%,说明通过大家共同参与有效的发现并解决了问题。汇总2018年1月至2018年6月123120条摆药医嘱的差错情况发现有2223条(1.81%)差错,汇总2018年1月至2018年6月123120条摆药医嘱的差错情况发现有2223条(1.81%)差错,根据其错误类型可以分为医嘱录入错误、手工摆药错误、药袋破损或开口、药品碎片、药品串袋、数量错误。造成调剂差错的原因可以分为2类:①自动摆药机硬、软件引起的,如药袋破损或开口、药品碎片、药品串袋、数量错误,占比46.56%(1035/2223);②人为导致的,如医嘱录入错误、手工摆药错误,占比53.44%(1188/2223);设定差错减少率为200%。结论总结成功经验,制定标准操作流程等相关规定,并要求中心药房持续监测改进,以降低摆药机调剂差错率,该措施不仅需要长期实施,还需要持续改进。
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