526份模块式电子病历实时质量及影响因素调查

目的分析模块式电子病历实时质量问题及其影响因素。方法从湖南省某医院23个科室中随机抽取2010年1月至2010年6月的在架病例526份，按照2010年国家卫生部制定的《电子病历基本规范（试行）》和2010年湖南省卫生厅制定的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》对抽查病历存在的问题进行分类统计。结果零缺陷病历数为158份，零缺陷率为30．04％，时限性缺陷病历数为104份，占19．77％，完整性缺陷病历数为201份，占38．21％，逻辑错误病历数为63份，占11．98％。结论模块式电子病历由于其控制模式有限，书写质量影响因素较多，实时控制能力虚，病历缺陷率高。因此，从信息技术控制的角度探索电子病历实时质量控制是非常有必要的。