结核性乳糜样胸液1例

患者男性，42岁。无明显诱因出现气短，呼吸困难1个月，近1周病情逐渐加重，未予任何治疗，无咳嗽、咳痰、发热及胸痛症状，摄胸部CT片显示左侧胸腔大量积液，右侧胸腔少量积液，以“胸腔积液”收入我院治疗。查体：体温36.7℃,脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压16.63/9.31kPa。体位喜左侧卧位，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀，气管右侧移位，左侧胸部第二肋以下叩诊实音，呼吸音消失，右肺呼吸音正常，未闻及胸膜摩擦音，心界叩不清，心率92次/分，律齐，无杂音。实验室检查：白细胞6.14×109/L，红细胞5.43×1012/L，中性分叶0.63，淋巴0.22，血小板157×109/L，血胆固醇4.85mmol/L，甘油三酯2.19mmol/L，胸水及血清中癌胚抗原、肝功检查均正常，胸水多次脱落细胞检查：中等量淋巴细胞及少量间皮细胞，胸水常规检测显示淡粉色浑浊(乳糜样)，Rivaltd-R“+”，白细胞数20个/mm3。胸水细菌培养：无细菌生长。胸水乳糜定性试验阳性，胸液胆固醇与甘油三酯比值小于1。胸部CT示：左侧胸腔大量积液，左肺压缩性肺不张，右侧少量胸腔积液，纵膈内未见增大的淋巴结，心脏右移。血沉21mm/h，痰多次检查结核菌“-”。纤维支气管镜检查：粘膜充血，无肿物。病理：慢性炎症。既往患牛皮癣1年，无其它传染病、肾病、心脏病及外伤史。诊断：结核性渗出性胸腔炎。入院后给予抗结核、保肝、胸腔穿刺排液及对症等综合治疗措施，症状明显好转，总共抽出乳糜样液体约2 900ml，胸水明显减少，病人症状消失而出院。随访1个月胸水未见增长。 讨论胸导管或其他淋巴管由于外伤或受压，乳糜液渗漏至胸腔，形成乳糜性胸腔积液，其占胸腔积液的2%，由于患者可有呼吸困难、营养不良及免疫功能低下，治疗较为困难。目前，引起乳糜样胸腔积液的原因可分为创伤性和非创伤性。创伤性疾病中外科手术引起的胸导管损伤多见，亦有外伤引起乳糜胸的报道。非创伤性疾病中，恶性肿瘤和部分良性病变亦可引起乳糜胸。恶性肿瘤是引起乳糜胸的主要原因，占所有病例的50%。良性病变如胸膜炎、淋巴结肿大、结核及良性肿瘤等很少引起乳糜胸。本病例患者未查到恶性肿瘤的证据，且支持结核性胸膜炎的证据有：①由于乳糜液有制菌作用，对胸膜腔的刺激小，故患者多无发热、咳嗽、胸痛等症状，结核中毒症状不明显；②患者无外伤史，起病较缓慢，呈渐进性呼吸困难；③纤维支气管镜检查粘膜充血，病理检查为慢性炎症；④胸部正位片及胸部CT检查未见占位性病变，胸膜表面光滑、清晰；⑤血沉略增快，抗结核治疗有效，胸液减少。乳糜胸患者大量营养成分和淋巴细胞丢失，使大多数患者的病情呈进行性恶化，病死率可高达50%。近年来，随着现代营养技术和外科治疗的开展，患者的生存率逐步上升。