1217份病案出院记录缺陷原因分析及策略

目的为了提高出院记录的书写质量，对缺陷问题进行分析，寻找改进策略。方法按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》对出院记录的要求，对1217份内科、外科出院记录常见问题进行分析。结果1217病例中共存在缺陷1365项，最主要的缺陷项目为重要化验结果记录不全占37．95％，主要诊疗经过简单占34．07％，出院医嘱及带药不详占25．13％。结论加强临床医师对出院记录书写规范性和准确性的认识，重视对病案书写记录的培训，对于提高医疗水平和医院管理水平具有重要意义。