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| 规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键 | |
| 作者姓名： | 苏继才 赖冬梅 |
| 作者单位： | 广州新海医院信息科,广东,广州,510300 |
| 摘 要： | 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应当规范使用医学术语,文字要工整,字迹应清晰.为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.卫生部印发了<病历书写基本规范>共计38条,于2010年3月1日实施. |
| 关 键 词： | 病历书写 医疗纠纷 病案管理 医务人员 医疗活动 住院病历 辅助检查 |
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