门静脉海绵样变的非常规介入治疗一例

患者，女性，43岁，因“反复黑便2年余”于2013年2月16日入院。患者13年前曾行“脾切除术”，5年前行“原位肝移植术”，2个月前胃镜检查发现“食管胃底静脉曲张”，行“内镜下套扎治疗”。查体：腹壁见多条手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无肝脏肿大及腹水。血常规：白细胞计数3.5×109/L，中性粒细胞计数43.9%，血红蛋白79 g/L，红细胞压积28.9%，血小板计数265×109/L。血型：A型Rh阴性。肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L，血尿素氮3.11 mmol/L，血氨35.0μmol/L。门静脉CT静脉成像：门静脉主干血栓形成，门静脉海绵样变（cavernous transformation of the portal vein，CTPV），周围侧支血管形成，胃底静脉曲张（见图1）。Child-Pugh分级：A级。入院诊断：肝移植术后门静脉海绵样变、肝前性门静脉高压症、食管胃底静脉曲张。患者于2013年2月23日行肠系膜上静脉-门静脉球囊扩张、支架植入术（见图2）。具体操作：全麻后，右侧旁正中小切口进腹，选择空肠系膜静脉，行微穿刺，并置鞘管。造影可见肠系膜上静脉残端及众多分支血管。遂经皮经肝穿刺，证实为门静脉后，置入血管鞘。造影可见门静脉左、右支显影，残端可见。在肠系膜上造影的引导下，逐步将导丝、导管由门静脉通过闭塞段进入远端肠系膜上静脉。以6~120 mm球囊扩张，再放置8~100 mm裸支架（Medtronic公司，美国）；再次经肠系膜上静脉造影，见血流通畅，众多分支不再显影。逐一撤出肠系膜静脉内鞘管，缝扎穿刺点，缝合切口。退出肝穿刺鞘，并在出肝前放置弹簧栓填塞止血、防止胆漏。手术过程顺利，出血量少于50 ml。术后口服华法林抗凝治疗，控制国际标准化比值于1.5~2.0之间，患者于2013年3月1日出院。术后随访4个月，患者一般情况良好，黑便症状消失，复查门静脉超声显示支架内血流通畅。