失效模式和效应分析在住院药房药品调剂流程风险管理中的应用

目的 探讨失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）在住院药房药品调剂流程风险管理中的应用效果，提高药品调剂质量。方法 对天津医科大学肿瘤医院住院药房口服药物调剂流程中各个环节进行FMEA，计算风险优先指数（risk priority number，RPN）。选出高风险等级的失效模式和中等风险等级中S≥4的失效模式，整理分析其失效原因，制定并实施改进措施。比较实施FMEA方法前后失效模式变化情况，分析改进效果。结果 住院药房药品调剂流程中共找出13个失效模式，其中高风险失效模式4项，极高风险失效模式2项。通过规范药物医嘱流程、优化HIS信息系统与摆片机对接执行程序、修订完善制度以及对药师、护士进行培训等方面干预，13项失效模式RPN均值由38降至15，降幅为60.53%。其中4项高等风险失效模式经改进后风险明显降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 将FMEA应用于住院药房药品调剂流程风险管理，能够有效降低拆药过程药品损失、机器误差、HIS系统与摆片机信息对接失误和取药次数多、等候时间长等问题，提高药品调配的及时性和准确性，更好地服务于住院患者。

Application of failure mode and effect analysis in risk management of drug dispensing process in inpatient pharmacy