切开肝内胆管治疗复杂肝内胆管结石的手术入路和方法

目的 探讨显露和剖开肝内各叶、段胆管的手术方法，提高复杂性肝内胆管结石病的治疗效果。方法 从肝内胆管手术显露的角度，研究了30个成人肝脏标本肝内各叶、段胆管与血管走行位置的解剖关系，设计了新的手术方法、用于治疗复杂性肝内胆管结石46例。结果 肝内胆管与血管走行的位置关系。从肝脏的脏面观：左右肝管均位于门静脉左右干的前上缘。左内叶胆管、右前叶胆管位于相应门静脉支的前内侧（近肝门侧）。右后叶胆管有73.3%(22/30)位于门静脉右前支（18／30）或门静脉右前下段支（4／30）脏面深侧；80％（24／30）走行于门静脉右后叶支脏面深侧（20／30）或后上缘（4／30）。左外叶胆管基本上都走行于门静脉矢状部脏面深侧，只有2个标本的左外叶下段支胆管在其浅侧。肝动脉在肝内各叶段的分支基本上走行与Glisson鞘内胆管与门静脉之间或侧旁。从肝脏膈面观：肝内各叶、段胆管与血管的解剖位置关系大致与脏面观相反或接近相反。据此，从肝脏脏面显露肝门、可以连续切开左右肝管和多数左内叶及右前叶胆管，但难以显露右后叶及右叶各段胆管和左外叶胆管；而从肝脏膈面进路切开肝方叶或肝中裂、再沿右后叶胆管投影方向切开肝实质，则可避开右肝内的门静脉主要分支，比较容易显露和切开右肝内各叶、段胆管汇合部及狭窄段。从肝左叶膈面切开左外叶胆管，可避免损伤左门静脉矢状况。设计经肝的脏面显露和剖开肝门及左右肝管与经肝的膈面显露和剖开肝内叶、段胆管相结合的手术方法，治疗复杂性肝内多叶、多段胆管多发结石并胆管狭窄的病人46例。无手术死亡。31例平均随访39个月，效果优良28例（90％），好转2例（6.5%)，无效1例（3.5%)。结论 经肝的脏面和膈面相结合的手术入路，显露和剖开肝内外胆管及其狭窄段，便于取出结石。将剖开的肝内外胆管与空肠Roux－en-y大口吻合，则可解除胆道狭窄，建立通畅的胆流通道，是治疗复杂性肝内胆管结石有效的手术方法。

Operational routes and procedure on incising intrahepatic bile ducts to treat complicated calculus