Die dorsoposteriore extraperitoneale Pelviskopie (DEP) Rektum erhaltende mesorektale Resektion beim T1-High-Risk-Rektumkarzinom

Zusammenfassung Hintergrund: Die lokale Rektum erhaltende Resektion des Low-Risk-T1-Rektumkarzinoms ist heute ein als Standard akzeptiertes Verfahren. Bei den High-Risk-T1-Tumoren ist bei nicht bekanntem Lymphknotenstatus eine Rektumresektion zu fordern. Mit der dorsoposterioren extraperitonealen Pelviskopie (DEP) wurde eine Methode entwickelt, mit der das Mesorektum in minimalinvasiver Technik unter Erhaltung des Rektums reseziert werden kann, um so auch das nodale Stadium zu diagnostizieren. Patienten und Methodik: Bei bisher zehn Patienten mit High-Risk-T1-Rektumkarzinom wurde nach transanaler R0-Resektion und konventionellem Staging mit CT, Abdomensonographie und transanaler Sonographie in der Regel zweizeitig eine DEP durchgeführt. Die Eingriffe erfolgten in Allgemeinnarkose in Bauchhängelage (Götze-Lagerung). Das Spatium retrorectale wurde mit einem Dilatationsballonsystem von perineal aufgedehnt, ein Pneumoextraperitoneum angelegt und das Mesorektum über drei Ports reseziert. Ergebnisse: Es gelang problemlos und unter Sicht, das Spatium retrorectale zu dilatieren. Der entstandene Arbeitsraum konnte unter hervorragenden Sichtverhältnissen bis zum Promontorium sacri erweitert werden. Das Mesorektum wurde im Sinne einer Staging-Operation vollständig reseziert. Bei der histologische Aufarbeitung der Resektate fanden sich zwischen vier und 20 Lymphknoten. Bei einer Patientin bestand histologisch eine Mikrometastasierung. Im Verlauf zeigte sich bei dem einmalig durchgeführten, einzeitigen Vorgehen eine Wundheilungsstörung im Bereich der Vollwandexzision mit Ausbildung einer rektrovaginalen Fistel. Bei einer weiteren Patientin fanden sich bei der 6 Wochen postoperativ durchgeführten Analmanometrie Zeichen einer Inertia recti. Schlussfolgerung: Mit keiner diagnostischen Maßnahme außer der Histologie lassen sich befallene Lymphknoten ausschließen oder beweisen. Bei der mesorektalen Resektion mittels DEP ist ein adäquates Lymphknoten-Staging erzielbar. Das Rektum erhaltende Vorgehen kann auch auf die Gruppe der High-Risk-T1-Rektumkarzinomen ausgedehnt werden und eine differenziertere Therapieplanung ermöglichen. Abstract Background: Local resection of low-risk T1 carcinoma of the rectum is an accepted standard of treatment. In high-risk T1 tumors a standard resection should be considered due to the possibility of lymph node metastasis. The dorso-posterior extraperitoneal pelviscopy (DEP) is a method to explore and dissect the mesorectum as a staging procedure. Patients and Methods: We describe the results of ten patients with high-risk T1 rectal cancer in whom, following transanal R0 resection and conventional staging (CT scan, transanal endosonography and abdominal sonography) DEP was performed. The operation was carried out in general anesthesia, the patient in prone jack-knife position. The retrorectal space was dilated with a balloon through a dorso-posterior approach. The extraperitoneal pelvic structures were dissected with a three-port technique and CO₂ insufflation. Results: The procedures were performed without technical difficulty. With this method we could extract between four and 20 lymph nodes. In one patient micrometastases where detected. In the only one-stage procedure the patient developed an insufficiency of the transanal suture and a rectovaginal fistula. In a second patient we found an inertia recti 6 weeks postoperatively. Conclusion: A positive lymph node stage can only be diagnosed histologically. DEP is a method that aspires to achieve histological lymph node staging following local resection of high-risk T1 tumors, so that rectum-sparing treatment can be supported. Indications for rectum-sparing surgery could possibly also be extended to high-risk T1 tumors with this method.