基于失效模式和效应分析法的PIVAS输液调配不规范行为的风险评估和管理 |
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引用本文: | 费雯,韩俊萍,耿洲,潘杰.基于失效模式和效应分析法的PIVAS输液调配不规范行为的风险评估和管理[J].中国医院药学杂志,2023(10):1154-1159. |
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作者姓名: | 费雯 韩俊萍 耿洲 潘杰 |
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作者单位: | 苏州大学附属第二医院药学部 |
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基金项目: | 2021年度苏州市科技发展计划项目(编号:SKJYD2021164); |
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摘 要: | 目的:通过失效模式与效应分析法(failure mode and effect analysis, FMEA)的实证性研究减少静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)的输液调配不规范行为,提升PIVAS管理水平及患者用药安全。方法:采用FMEA法识别PIVAS输液调配全流程的风险点并计算风险优先值(risk priority number, RPN),依据RPN值确定优先改善的风险点并制定干预措施,通过比较干预前后的RPN值及每月不规范行为发生件数来分析改进效果。结果:在苏州大学附属第二医院PIVAS输液调配过程中共找出净化系统、手卫生及职业防护、输液调配前准备、输液混合调配、成品复核与包装这五大环节中的40个风险点。其中药品未消毒或者消毒不充分、调配时手握溶药器针栓等5个风险点被纳入高风险管理,净化系统压差不达标、残留量超标等20个风险点被纳入中风险管理,本研究对这25个中高风险点采取干预措施并观察改善效果。经6个月干预,优先改善的25个中高风险失效模式被降为4个,共下降514个RPN值,下降幅度达55%,不规...
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关 键 词: | 失效模式与效应分析 风险评估 不规范行为 静脉用药集中调配中心 |
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