护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录，分析其中潜在的法律风险并提出相应对策，以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识，防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份，按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题，及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷，如字迹不清，随意涂改，护理记录与医嘱、医疗记录不符，护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。