加强终末护理病历质检提高护理病历质量

目的通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量。方法调取2016年1月至2017年3月医院30个科室出院病历,每个季度随机每个科抽取3份病历,按照2014版护理部下发的《病历书写基本规范》,对护理病历进行检查。结果共检查护理病历450份,其中评分90分及以上320份,占71.10%;80-89分80份,占17.77%;70-79分50份,占11.11%。主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等。结论护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决。