戊型肝炎合并侵袭性曲霉菌病1例报告

1 病例介绍
　　患者男性，71岁，2010年9月10日以“右上腹不适，全身皮肤黄染伴尿色加深1个月余，发热2 d”为主诉入院。入院前1个月余患者无诱因出现右上腹不适、恶心、全身皮肤黄染、尿色加深，无寒战、高热，无腹胀、腹泻等。经常食用海鲜，2010年7月23日至本院查肝功能：ALT 2260 U ／L，AST 3328 U ／L， TBil 131．4μmol／L，DBil 103．9μmol／L；HEV －IgM阳性，HEV－IgG 阴性，抗－HBs 阳性，余病毒学指标均阴性；确诊为“急性黄疸型病毒性肝炎，戊型”，予保肝、降酶、退黄等治疗25 d后 ALT、AST 逐渐接近正常，但 TBil、DBil 进行性上升达410、333．5μmol／L。2010年8月19日开始予地塞米松10 mg 静脉滴注，1次／d，1周后复查肝功能示胆红素水平较前明显降低（TBil 256．3μmol／L，DBil 214．8μmol／L），2010年8月26日将地塞米松减量至7．5 mg 静脉滴注，1次／d，治疗1周后复查肝功能示 TBil、DBil 较前稍有升高（TBil 308．2μmol／L，DBil 257μmol／L），患者家属要求出院治疗。院外中医门诊就诊1周（期间不规律服用泼尼松片60～105 mg／d）后出现发热，最高体温39．0℃，伴咳嗽、黄白色痰，量多。中医门诊查肝功能ALT 157 U ／L，AST 128 U ／L，TBil 476μmol／L，DBil 365μmol／L；血常规：白细胞16．84×109／L，中性粒细胞百分比96．9％；为进一步诊治，2010年9月10日再次来本院，入院查体：神志清，精神差，全身皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌，双肺可闻及湿罗音，右下肺明显。送痰涂片及培养、血培养等病原学检查，给予头孢曲松1 g，1次／12 h 抗感染；保肝、降酶、退黄等治疗。2010年9月11日血常规白细胞9．62×109／L，中性粒细胞百分比80．7％；ALT 165 U ／L，AST 141 U ／L，TBil 511．2μmol／L， DBil 360．5μmol／L；胸部 CT 示“两肺纹理粗乱，两中下肺可见斑片状阴影，右中下肺可见大片实变影，部分可见透光区”，细菌感染可能大，结合病史真菌感染也有可能，结核待排。头孢曲松治疗后患者体温正常2 d，第3天再次发热，最高体温38．8℃，咳嗽、咳灰黄色痰，量多，2010年9月13日将头孢曲松调整为亚胺培南1 g 静脉滴注，1次／12 h ＋莫西沙星400 mg 口服，1次／d，同时予两性霉素 B 雾化吸入预防真菌感染，但患者仍反复发热，最高体温38．9℃，咳嗽、咳痰较前无改善；复查白细胞13．17×109／L，中性粒细胞百分比90．8％；ALT 190 U ／L， AST 224 U ／L，TBil 295μmol／L，DBil 231μmol／L；2010年9月16日胸部 CT 示：两肺炎症较2010年9月11日有进展，左肺上叶及下叶背段实变伴空洞形成，考虑细菌、真菌重叠感染可能大。此时痰培养回示：肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、曲霉菌；痰抗酸涂片阴性。遂予卡泊芬净首剂70 mg 后35 mg 静脉滴注，1次／12 h（Child 评分9分）＋伏立康唑首剂400 mg，静脉滴注，1次／12 h 后130 mg 静脉滴注，1次／12 h （患者体质量65 kg，Child 评分9分）抢先治疗。复查痰培养，4次均培养出曲霉菌。在卡泊芬净＋伏立康唑治疗第11天，亚胺培南＋莫西沙星治疗第14天时患者咳嗽、咳痰好转，但仍反复发热，最高体温38．5℃，且复查 CT 示肺部病灶消退不明显，可能是重叠有革兰阳性菌感染，再送痰培养，并于2010年9月27日开始加用利奈唑胺覆盖革兰阳性菌。加用利奈唑胺第3天，患者体温恢复正常，1周后复查胸部 CT 示两肺部炎症病灶较前有所吸收；痰涂片可见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、真菌菌丝；痰培养仍示：肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、曲霉菌，未培养出革兰阳性菌。后多次复查胸部 CT 示患者肺部多发炎症病灶较前逐渐吸收，限于患者经济原因，在卡泊芬净＋伏立康唑治疗47 d 后予以停用，调整为为伊曲康唑200 mg，静脉滴注，1次／d（首剂200 mg 静脉滴注，1次／12 h）使用16 d，后调整为伊曲康唑200 mg 口服，1次／12 h 治疗。治疗期间患者多次痰培养示：克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌；在亚胺培南＋莫西沙星使用2周后根据药敏予抗生素降阶梯调整为头孢哌酮舒巴坦＋阿米卡星，随患者临床症状改善，体温恢复正常，肺部病灶吸收，在头孢哌酮舒巴坦＋阿米卡星使用3周时调整为阿奇霉素口服。患者入院时激素用量为泼尼松片20 mg，3次／d，入院开始即予激素缓慢减量至停药，患者 TBil、DBil 逐渐恢复。2010年12月8日患者血常规白细胞5．37×109／L，中性粒细胞计数53．7％；ALT 11 U ／L，AST 31 U ／L，TBil 47．7μmol／L，DBil 32．9μmol／L，肺 CT 示炎症病灶较前明显吸收。患者要求出院，予以办理，嘱院外继续口服伊曲康唑抗真菌治疗（图1）。

Successful treatment of hepatitis E with invasive aspergillosis:a report of one case