左输尿管子宫内膜异位症致左肾积水诊治1例

患者女，50岁，因“间断腹胀2年多，加重近1个月，体检发现左输尿管占位1周”于2015年12月7日入院。入院前2年多，患者无明显诱因开始出现腹胀，间断发作，不伴发热，腹痛，腰痛，恶心，呕吐，腹泻，血尿等，与进食，活动等无关，无明显诱发或加重因素，未予重视及行相关诊疗。1个月前，患者腹胀症状逐渐加重，余无不适。后于1周前于当地医院就诊，彩超示左肾积水。腹部增强 CT 示左侧输尿管上段占位性病变。为求进一步诊治入院，近期体重下降约4 kg。 G2P1，既往20多年前有“剖宫产”史。查体无阳性体征。完善检查，实验室检查无特殊，多次查尿脱落细胞未查见肿瘤细胞。腹盆腔彩超示：（1）左侧输尿管上段占位性病变（大小约1．6 cm ×1．2 cm）；（2）左肾盂及输尿管上段积水（肾盂分离3．2 cm）；（3）子宫多发肌瘤；（4）宫颈多发囊性病变，考虑那勃氏囊肿。静脉肾盂造影（IVP）检查示：左侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张积水，中下段输尿管显示欠清，右肾排泄功能正常。腹部增强CT 示：（1）左侧输尿管下段壁增厚并结节样影，不除外恶性，并其上方输尿管及肾盂扩张、积水，左肾萎缩、灌注减低。（2）子宫多发肌瘤。诊断考虑：（1）左输尿管占位：癌？；（2）左肾积水，左肾无功能？；（3）子宫多发肌瘤；（4）宫颈那勃氏囊肿。先于全麻下行“左输尿管镜检术”，术中输尿管镜于距左输尿管开口约5 cm 处受阻，见明显外压性狭窄，无法通过，留置输尿管导管收集尿液送尿脱落细胞学检查，结果为阴性。考虑患者左输尿管病变存在，恶性可能，同时合并左肾积水，左肾基本无功能，遂于 1周后在全麻下行“腹腔镜下根治性左肾切除术＋左侧输尿管切除术”，术中见：盆腔内粘连加重，子宫前后壁与膀胱后壁和直肠前壁粘连，乙状结肠，左输尿管中下段与左侧盆壁粘连较重，左输尿管跨髂血管以下呈条索瘢痕样结节，质地硬韧，与周围关系致密，左髂外血管旁发现条索状增大淋巴结（大小约2 cm ×1 cm）。剖视标本见：左肾明显萎缩，肾盂及肾盏扩张，皮质菲薄，呈皮囊状，肾实质、肾盂及输尿管上段未见新生物，输尿管条索状结节为硬韧瘢痕样组织，切面大部分发白，管腔内未见明显新生物，考虑良性病变可能，遂结束手术。术后病理示：（1）（左肾）符合肾积水；（2）（左侧输尿管及输尿管旁）子宫内膜异位；（3）（左髂外）淋巴结反应性增生。