六家医院普外科住院手术病例医保执行状况分析

目的：描述综合性医院普外科手术病人诊疗过程中医保使用不合理状况，分析原因，提出对策。方法：随机抽取上海某区二三级医疗机构12个月普外科手术病例779份，采用双人检查法，以临床诊疗路径及相关医政、医保法律法规为依据，对住院病例的费用清单及病历记录进行逐项检查，统计分析临床诊疗过程中的不合理情况及类别。结果：5个病种的普外科手术病例，排位前10的不合理情况分析显示，术前阶段以不合理化验及不合理检查居首，累计次数及不合理占比例别为：1678次（61．76％）及168次（79．62％）。术后72h内以不合理收费、不合理用药及不合理治疗居首，累计次数及不合理比例分别为：2970次（86．06％）、1233次（60．00％）及776次（58．21％）。术后72h至出院以不合理用药及不合理治疗居首，累计次数及不合理占比分别为：698次（34．00％）及514次（38．60％）。结论：现行医保使用监管中需依据不同阶段主要违规使用原因开展有针对性监管。