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246例护理不良事件原因分析及护理对策
引用本文:李静,孙婷,谢晖,杨从艳,孙雪芹,唐启寿.246例护理不良事件原因分析及护理对策[J].护理研究,2017(12):4688-4691.
作者姓名:李静  孙婷  谢晖  杨从艳  孙雪芹  唐启寿
作者单位:1.蚌埠医学院;;2.蚌埠医学院第一附属医院;
基金项目:蚌埠医学院研究生科研创新计划;蚌埠医学院人文社科基金重点项目;校级人文重点研究基地项目(院字[2014]198号
摘    要:目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据。方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒/坠床(15.0%);其中跌倒/坠床造成损伤最严重。结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作。

关 键 词:Reason模型  护理不良事件  原因  非计划性拔管  用药错误  跌倒  坠床  损伤
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