| 摘 要： | 一、住院病历书写须知1、凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历(住院记录),各种病程记录。2、用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历(住院记录),各种病程记录,需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写。3、书写住院病历(住院记录),各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非医学术语、医师签名清楚,充分体现出病案的科学性、逻辑性、完整性、真实性。4、按规定的格式书写住院病历(住院记录),各种病程记录按要求的顺序排列好住院病案。5、门诊病人住院须在住院后24小时内完成住院病例(住院记录)、首次病程记录,急诊病人住院须在病人处理后2小时内完成住院病历(住院记录)、首次病程记录。6、住院未达24小时而病人死亡、出院,不写住院病历(住院记录)、首次病程记录,须写出详细的病程记录及抢救记录,出院者写明原因。7、住院未达24小时而需转科治疗时,由首诊科室负责住院病历(住院记录)、首次病程的书写,同时写出转科记录。8、一年住院医师书写住院病历,第二年以上住院医师(含第二年医师)书写住院记录。9、首次病程记录由主管医师书写,不得由实习医师替写。10、晚值班期间收治急诊病人,需手术(外科系统)...
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