预防性冠状动脉内应用山莨菪碱对急性下壁心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗患者心肌再灌注的保护效应

目的:探讨预防性冠状动脉(冠脉)内应用山莨菪碱对接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性下壁心肌梗死(AIMI)患者的心肌再灌注的保护效应及其机制。方法:本研究为单中心前瞻随机对照研究,入选2014-01至2016-03发病12 h内接受直接PCI的AIMI患者。符合条件的患者随机分为山莨菪碱组n=72,梗死相关动脉(IRA)开通前冠脉内给予山莨菪碱1 500μg/3 ml]和对照组(n=71,IRA开通前冠脉内给予等量生理盐水3 ml)。对所有量化的冠脉血流及心肌组织灌注指标进行判定,包括初始及术后心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级、TIMI心肌灌注分级(TMPG)。以肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白I(c Tn I)峰值水平评估心肌梗死面积。术前及术后24 h各查一次炎症反应标志物高敏C反应蛋白(hsCRP)、白细胞介素(IL)-6、P-选择素和细胞间黏附分子(ICAM)-1。入院时及术后90 min各查心电图一次,以ST段回落(STR)程度作为反映心肌再灌注水平的指标,并把两组完全STR的比例定义为本研究的主要终点。随访术后30天及6个月的主要不良心血管事件(MACE)。应用多变量Logistic回归分析探讨完全STR的相关因素。结果:PCI后,山莨菪碱组TIMI血流3级及TMPG 3级的患者比例均显著高于对照组(TIMI血流3级:91.7%vs 77.5%,P=0.03;TMPG 3级:80.6%vs 60.6%,P=0.01)。山莨菪碱组患者的心电图ST段明显回落,ST段抬高振幅总和(ΣSTE)从(10.0±4.2) mm下降至(5.8±1.7) mm,两组完全STR的比例差异有统计学意义(69.4%vs 50.7%,P=0.03)。再灌注后,山莨菪碱组有4例(5.6%)患者发生再灌注性过缓心律失常;而对照组有42例(59.2%)患者发生再灌注性过缓心律失常。多变量Logistic回归分析显示:冠脉舒张压降低(OR=1.298,95%CI:1.155~1.457,P0.01)及心率减慢(OR=1.251,95%CI:1.087~1.440,P=0.002)是不完全STR的独立危险因素,冠脉内应用山莨菪碱为完全STR的保护性因素(OR=0.059,95%CI:0.014~0.255,P0.01)。PCI后24 h时,两组炎症反应标志物水平均升高,但山莨菪碱组炎症反应标志物水平显著低于对照组(P0.01)。随访30天时,对照组有1例患者新发心肌梗死,1例患者需要靶血管血运重建。随访6个月时,山莨菪碱组和对照组分别有1例和5例患者出现MACE(P=0.21)。结论:预防性冠脉内应用山莨菪碱可减少AIMI-PCI无复流的发生,改善心肌灌注,用药安全可行。