对护理记录存在问题的分析及对策

为了提高护理记录的书写质量,减少护理记录缺陷引发的纠纷,迎接"举证责任倒置"对护理工作带来的挑战,通过对我院一年来各科护理记录的抽查情况,总结存在的突出问题,分析其原因并提出干预对策,供同仁参考。1 材料来源及评价方法根据我院质量检查制度,采用随机抽查的方法,每月下旬从各病区现有住院病人中抽取住院一周以上的病历3份, 以《病历书写基本规范(试行)》的有关要求及护理常规、制度作为检查标准进行检查分析。检查过程中一改过去注重形式不重内在质量的作法,主要对记录的及时性、准确性、客观性、真实性等方面进行评价。