病案书写质量的主要缺陷与对策

目的探讨病历书写中存在的主要缺陷，分析原因，提出相应对策，提高病案质量。方法按照中国医院协会病案管理专业委员会《住院病案书写评估标准》和北京市卫生局下发的《住院病历书写质量评估标准》逐份对2008年出院病案进行终末质控，对存在问题项目进行统计，分析。结果7，860份病案中，缺陷病案287份，缺陷项目425条。结论为使现阶段病案质量在现有基础达到更高水平，需要做以下工作：加强法制观念教育；开展病历书写专题讲座；规范使用专科表格病案；加强环节质量控制；做好终末质控工作，及时发现问题、及时纠正。