Medical management: Its accomplishments in Crohn's disease and indications for surgery

While the etiology of Crohn's disease remains unknown, the optimal treatment of patients with this complaint must include integrated medical and surgical management.Crohn's disease is, in practice, not a single disorder but comprises a wide variety of disorders masquerading under the one name, so that each patient requires careful individual evaluation, including a review of previous resections and a clear definition of the site and extent of macroscopic disease. Any anemia and fluid or electrolyte depletion must be detected and rectified. Local complications such as stricture, abscess, or enterocutaneous fistula must be identified, and secondary complications such as renal stones, gallstones, or peptic ulcer considered. Symptomatic relief of diarrhea with codeine phosphate, Lomotil^®, or loperamide may be appropriate. In symptomatic patients with nonobstructing Crohn's disease, specific therapy using sulphasalazine, metronidazole, corticosteroids, or immunosuppressive therapy may play a useful shortterm role. In a few patients, dietary manipulation and enteral or parenteral feeding may be of value. Several controlled trials have shown that specific medical treatment is not of any benefit either for patients with quiescent disease or for asymptomatic patients after resection of their lesions.Crohn's disease complicated by the occurrence of a stricture, an intraabdominal abscess, or an enterocutaneous fistula lies essentially within the province of the surgeon.Many patients with Crohn's colitis respond initially to specific medical treatment, but relapses are common, so that resection is appropriate in those patients with chronic ill health; there is a negligible mortality in experienced hands. The risk of recurrent disease should not delay surgical treatment, which can restore the chronically ill patient to good health, often for a considerable time. Furthermore, recurrent disease is commonly localized to the site of previous resection; if symptoms persist, a further resection can be undertaken with minimal morbidity.

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Resumen Aunque la etiología de la enfermedad de Crohn permanece desconocida, el tratamiento óptimo de los pacientes afectados por esta entidad debe incluír manejo tanto médico como quirurgico.La enfermedad de Crohn en realidad no es una alteración Única, sino más bien una variedad de alteraciones enmascaradas bajo una denominación, en tal forma que cada paciente requiere cuidadosa valoración individual incluyendo la revisión de resecciones quirÚrgicas previas y la definición de la ubicación y extensión de la enfermedad macroscópica; la anemia y la depleción de líquidos y electrolitos deben ser corregidas. Complicaciones localizadas, tales como estrecheces, abscesos, o fístulas enterocutáneas deben ser identificadas, y las complicaciones secundarias tales como cálculos renales o biliares, o ulceración péptica, deben ser tenidas en cuenta. El tratamiento sintomático de la diarrea con fosfato de codeína, Lomotil^®, o loperamida debe ser apropiado. En los pacientes sintomáticos con enfermedad de Crohn no obstructiva, la terapia específica con sulfasalazina, metronidazol, corticosteroides, o medicación inmunosupresiva puede jugar un papel Útil por tiempos limitados. En algunos casos, la manipulación dietética enteral o parenteral puede ser de utilidad. Algunos ensayos clínicos controlados han demostrado que el tratamiento médico específico no aporta beneficio a pacientes con enfermedad latente ni a pacientes sintomáticos una vez que les han sido resecadas sus lesiones macroscópicas.La enfermedad de Crohn con complicaciones como estrecheces, abscesos abdominales, o fístulas enterocutáneas es hoy del dominio del cirujano.Muchos pacientes con colitis de Crohn responden inicialmente al tratamiento médico pero la recidiva es lo comÚn y por ello la resección resulta apropiada para los casos de enfermedad crónica; la mortalidad es casi nula en manos experimentadas. El riesgo de recurrencia de la enfermedad no debe demorar el tratamiento quirÚrgico, el cual es capaz de restaurar un buen estado de salud en el paciente con padecimiento crónico. Además, la recurrencia comunmente afecta a segmentos intestinales cortos y se localiza en el lugar de anastomosis previas; si los síntomas persisten, debe emprenderse la resección adicional, la cual con mínima morbilidad, restablece rápidamente un buen estado de salud.

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Résumé Alors mÊme que l'édologie de la maladie de Crohn reste inconnue le traitement de l'affection relève de la médecine et de la chirurgie.La maladie de Crohn ne se manifeste pas de manière univoque mais se présente sous de multiples aspects si bien que chaque malade requiert une appréciation précise de son affection en définissant rigoureusement la localisation et l'extension des lésions et les résections qui ont déjà été pratiquées. Toute anémie ou déplétion hydroélectrolytique doit Être décelée et corrigée. Les complications locales telles que sténose, abcès, fistule entéro-cutanée doivent Être reconnues ainsi que les complications secondaires tels que calculs rénaux, calculs biliaires, ulcère peptique. Le traitement symptomatique de la diarrhée par la codéine, le Lomotil^® ou le loperamide peut Être indiqué chez les malades qui accusent des troubles mais ne présentent pas d'obstruction intestinale; un traitement spécifique comportant sulphasalazine, métronidazole, cortico-stéroides, agents immuno-suppresseurs peut jouer un rÔle utile à court terme. Chez quelques malades, la diététique et l'alimentation par voie entérale ou parentérale sont à envisager. Plusieurs essais contrÔlés ont montré que le traitement médical spécifique ne procure aucune amélioration chez les malades dont la maladie est en phase de quiescence ou chez les opérés qui ne présentent pas de troubles après résection des lésions.La maladie de Crohn compliquée de sténose, d'abcès intraabdominal, de fistule entéro-cutanée relève essentiellement de la chirurgie.De nombreuses lésions coliques répondent d'abord favorablement au traitement médical spécifique mais les récidives sont si fréquentes que la résection est indiquée chez ces malades en état de mal chronique d'autant que la mortalité est faible entre les mains de chirurgiens expérimentés. Il convient de devancer la récidive pour que le malade récupère un bon état de santé. En outre, lorsque la récidive se manifeste au niveau du site d'une résection antérieure, il convient, si les troubles persistent, de procéder à une nouvelle résection en raison de la faible morbidité opératoire.