护理记录书写中的问题分析及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，记载了患者护理的全过程，反映患者病情的演变，具有法律效力。全面真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。提高护士对《医疗事故处理条例》的理解和认识，以增强护理人员的法律观念，进一步规范护理文书的书写，减少和消除不安全的隐患，确保患者就医安全，为提高护理文书的书写质量，使记录更及时、准确、完整、客观、真实。本科随机抽查了2006年1月以来的出院病例198份，对护理记录中存在的问题进行分析，并提出防范措施，现报告如下。