136例护理不良事件归因分析及对策

目的:分析护理不良事件发生的原因,针对发生原因提出相应管理对策,为进一步提高护理工作质量提供依据。方法:对我院2015年发生的136例护理不良事件的分类、发生时间段、发生的原因、造成的不良后果等级等进行回顾性分析。结果:发生的护理不良事件多为Ⅲ级护理不良事件;查对识别错误,管道滑脱,跌倒、坠床这三种事件占护理不良事件总数的前3位;7∶30~11∶30这段时间为护理不良事件的多发期;发生的原因主要为查对不认真、分级护理制度执行不严格、违背操作规程、健康教育不到位。结论:护理不良事件发生的原因与查对识别不规范、分级护理制度执行不严格、健康教育不到位有关。定期进行查对制度、分级护理制度、健康教育制度的培训,使得护士严格执行查对制度,分级护理制度,并加强护理不良事件多发期的护理管理,预防不良事件的发生,提高护理工作质量。